介護保険に関する各種申請書
要介護・要支援認定申請
要介護認定・要支援認定申請書（新規） (PDFファイル: 248.5KB)
要介護認定・要支援認定申請書（変更） (PDFファイル: 249.2KB)
要介護認定・要支援認定申請書（更新） (PDFファイル: 248.5KB)
要介護認定・要支援認定申請取下届出書 (Wordファイル: 42.0KB)
要介護認定・要支援認定申請取下届出書 (PDFファイル: 93.7KB)
住宅改修費支給申請
住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 140.8KB)
住宅改修前後の状況が確認できる書類 (PDFファイル: 56.7KB)
委任状（償還払用・住宅改修） (PDFファイル: 70.8KB)
委任状（受領委任払用・住宅改修） (PDFファイル: 67.5KB)
福祉用具購入費支給及び福祉用具貸与(軽度者)の申請
福祉用具購入費支給様式 (Excelファイル: 80.0KB)
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 113.8KB)
委任状（償還払用・福祉用具購入) (PDFファイル: 69.4KB)
委任状（受領委任払用・福祉用具購入） (PDFファイル: 68.1KB)
承諾書（受領委任払用・福祉用具購入） (PDFファイル: 48.6KB)
排泄予測支援機器 確認調書 (PDFファイル: 73.4KB)
福祉用具貸与(軽度者)に係る確認依頼書 (PDFファイル: 99.3KB)
軽度者に対する介護保険福祉用具貸与に係る医学的所見 (PDFファイル: 117.7KB)
負担限度額認定申請
介護保険負担限度額申請書(表面) (Excelファイル: 20.1KB)
介護保険負担限度額申請書(裏面) (Wordファイル: 23.0KB)
介護保険負担限度額申請書(両面) (PDFファイル: 231.8KB)
居宅サービス等利用者負担額助成金支給申請
令和7年度居宅サービス等利用者負担額助成事業 (PDFファイル: 258.4KB)
居宅サービス等利用者負担額助成金支給申請書 (Wordファイル: 48.5KB)
居宅サービス等利用者負担額助成金支給申請書 (PDFファイル: 111.3KB)
介護保険被保険者証等再交付申請
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 22.9KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 115.6KB)
介護保険サービス計画届出書
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 19.2KB)
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 106.5KB)
介護保険介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 21.2KB)
介護保険介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 115.4KB)
介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 20.2KB)
介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 127.3KB)
介護保険介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (Wordファイル: 20.0KB)
介護保険介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDFファイル: 126.7KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼取下（終了）届出書 (Wordファイル: 16.1KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼取下（終了）届出書 (PDFファイル: 68.9KB)
要介護認定等情報提供
要介護認定等情報提供申出書の記載について (PDFファイル: 102.3KB)
要介護認定等情報提供申出書 (Excelファイル: 15.0KB)
要介護認定等情報提供申出書 (PDFファイル: 131.0KB)
要介護認定等情報提供引換証 (Excelファイル: 13.8KB)
要介護認定等情報提供引換証 (PDFファイル: 106.9KB)
過誤申立依頼書
介護保険住所地特例
住所地特例（適用・変更・終了）届【被保険者向け】 (Wordファイル: 21.1KB)
住所地特例（適用・変更・終了）届【被保険者向け】 (PDFファイル: 79.9KB)
住所地特例対象施設入所・退所連絡票【施設向け】 (Excelファイル: 15.8KB)
住所地特例対象施設入所・退所連絡票【施設向け】 (PDFファイル: 66.7KB)
介護認定・給付・資格管理関係書類送付先変更申請書
介護認定・給付・資格管理関係書類送付先変更申請書 (Excelファイル: 12.8KB)
介護認定・給付・資格管理関係書類送付先変更申請書 (PDFファイル: 50.3KB)
認定調査
米沢市認定調査従事職員名簿（変更） (Wordファイル: 14.9KB)
米沢市認定調査従事職員名簿（変更） (PDFファイル: 69.9KB)
要介護認定調査委託料請求書 (Wordファイル: 31.0KB)
要介護認定調査委託料請求書 (PDFファイル: 70.1KB)
要介護認定調査実施報告書 (Wordファイル: 43.5KB)
要介護認定調査実施報告書 (PDFファイル: 87.1KB)
要介護認定調査票特記事項様式 (Excelファイル: 680.3KB)
ケアプラン点検
この記事に関するお問い合わせ先
（事業管理担当、介護認定給付担当、高齢者福祉担当、地域包括支援担当）
〒992-8501 山形県米沢市金池五丁目2番25号
電話：0238-22-5111 ファックス：0238-21-1600
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更新日：2025年04月24日