申請・届出について

更新日:2025年05月14日

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指定(更新)申請や運営体制、加算・減算の届出内容の変更を行う場合は、下記より必要書類を揃え、高齢福祉課事業管理担当まで提出してください。提出は、電子申請届出システム、窓口への持参、郵送、メールの送信等で行ってください。

電子申請届出システムについては、下記ページを御参照ください。

メール送信の場合は、下記のメールアドレスに件名を書いた上で送信してください

メールアドレス:kouhuku-ka@city.yonezawa.yamagata.jp

なお、指定申請については、サービスの種類によっては米沢市介護保険事業計画の関係で指定を行う予定の無いものもありますので、事前に高齢福祉課事業管理担当まで御相談ください。

目次

1.指定・更新申請書、変更届出書(運営基準関係)
・居宅介護支援・地域密着型サービス
・介護予防・日常生活支援総合事業
・基準該当サービス

2.指定・更新申請書、変更届出書の添付書類
・地域密着型サービス・居宅介護支援
・チェックリスト
・総合事業
・協力医療機関に関する届出について

3.介護報酬算定に関する書類(報酬基準関係)
・加算・減算等の届出書とその添付書類
・協力医療機関連携加算について
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護及び(介護予防)認知症対応型共同生活介護における短期利用に係る届出について

4.介護職員等処遇改善加算等に係る提出書類
・令和7年度 計画書・実績報告書について
・令和6年度 計画書・実績報告書について

5.令和6年度介護報酬改定に伴う留意事項
・令和6年度介護報酬改定に係るQ&A集

1.指定・更新申請書、変更届出書(運営基準関係)

    指定・更新申請、運営体制の変更について届出る際に必要な様式、添付書類等を掲載しています。

    届出に必要な書類を確認するには、下記の「各種届出(指定基準編)」を御覧ください。指定・更新申請の際の書類はp25~p28、変更届に必要な書類はp3~p24に各サービス毎に記載されています。

    休止・廃止の届出は、休止又は廃止する日の1月前までに行ってください。再開の届出は、再開の日から10日以内に行って下さい。休止期間については、原則6か月までとし、延長は最大6か月まで可能とします。
※12か月を超える休止については、 原則廃止届を求めることとします。 ただし、やむを得ない事情があるとみられる場合には米沢市高齢福祉課事業管理担当に御相談ください 。

(参考)指定介護保険事業者の休止期間に対する上限設定について(通知)(PDFファイル:393.7KB)

居宅介護支援・地域密着型サービス

居宅介護支援・地域密着型サービス様式

申請区分 様式
指定 各種申請書・届出書(Excelファイル:317.3KB) 指定申請書(別紙様式第二号(一))
更新 指定更新申請書(別紙様式第二号(二))
変更 変更届出書(別紙様式第二号(四))
再開 再開届出書(別紙様式第二号(五))
廃止・休止 廃止・休止届出書(別紙様式第二号(三))
指定辞退 指定辞退届出書(別紙様式第二号(六))
介護予防支援委託(変更) 指定介護予防支援委託(変更)の届出書(別紙様式第二号(七))
付表 (サービス名)事業所の指定等に係る記載事項(付表第二号(一)~(十二))

介護予防・日常生活支援総合事業

(米沢市介護予防・日常生活支援総合事業の第1号事業を行う事業所の指定等に関する要綱)

介護予防・日常生活支援総合事業様式
申請区分 様式
指定 各種申請書・届出書(Excelファイル:117.8KB) 指定申請書(別紙様式第三号(四))
更新 更新申請書(別紙様式第三号(五))
変更 変更届出書(別紙様式第三号(一))
再開 再開届出書(別紙様式第三号(二))
廃止・休止 休止・廃止届出書(別紙様式第三号(三))
付表 (サービス名)事業所の指定等に係る記載事項(付表第三号(一)、(二))

基準該当サービス

2.指定・更新申請書、変更届出書の添付書類

地域密着型サービス・居宅介護支援

地域密着型サービス・居宅介護支援様式
様式

標準様式1-01

勤務表_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:151.9KB)

標準様式1-02

勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:265.3KB)

標準様式1-03

勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:192.9KB)

標準様式1-04

勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:192.5KB)

標準様式1-05

勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:168.7KB)

標準様式1-06

勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:274.7KB)

標準様式1-07

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 記載事項(Excelファイル:27.7KB)

標準様式1-08

勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:193.6KB)

標準様式1-09

勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:267.4KB)

標準様式1-10

勤務表_療養通所介護(Excelファイル:253.6KB)

標準様式1-11

勤務表_居宅介護支援(Excelファイル:90.9KB)

標準様式1-12

勤務表_汎用(Excelファイル:122.3KB)
標準様式2 管理者経歴書(Excelファイル:16KB)
標準様式3 平面図(Excelファイル:11.4KB)
標準様式4  設備等一覧表(Excelファイル:12.5KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するための措置の概要(Excelファイル:10.8KB)
標準様式6 誓約書(Excelファイル:23.6KB)
標準様式7  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.2KB)

チェックリスト

    チェックリストの提出は必須ではありません。届出する際の添付書類の確認等に活用してください。

総合事業

協力医療機関に関する届出について

令和6年度の介護報酬改定及び市条例の改正に伴い、「1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等を当該事業所の指定を行った自治体に届け出なければならない」と義務付けられました。

市が所管する事業所については、下記のとおり取り扱いますので、期限までに御提出ください。

対象サービス事業者

  • 認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出書類

提出期限

令和7年3月21日(金曜日)

提出先及び提出方法

提出先:高齢福祉課事業管理担当

提出方法:メール(kouhuku-ka@city.yonezawa.yamagata.jp)または持参

留意事項

  • 次年度以降は、期限を待たず随時提出するようお願いいたします。
  • 協力医療機関連携加算(1)を算定する場合においては、上記の期限にかかわらず、速やかに届け出る必要があります。
  • 協力医療機関及び協力歯科医療機関との契約内容に変更があった場合は、別途変更届出書の提出が必要です。

3.介護報酬算定に関する書類(報酬基準関係)

加算・減算等の届出書とその添付書類

    令和6年4月からの加算・減算等の届出の際に使用する書類を掲載しています。

「加算の届出書及びその添付書類一式」には、届出書本体と体制等状況一覧、届出に必要な添付書類が入っております。届出の際に必要となる書類を確認するには、「各種届出(報酬基準編)」を御覧ください。

    サービス提供体制強化加算の積算表は、米沢市独自様式を用意しましたので御活用ください。

    特定事業所加算を算定している居宅介護支援事業所は、「居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)」を毎月作成し、保存してください。この様式は、令和6年度介護報酬改定の内容を反映しておりますので、令和6年4月分からはこちらの様式で作成してください。

協力医療機関連携加算について

    令和6年度介護報酬改定に伴い新設された協力医療機関連携加算は届出を要しない加算ですが、上位区分(100単位/月)において協力医療機関との連携に関する届出要件があり、当該要件を満たす医療機関の情報を市に届出ていない場合には、速やかに届出ることとされています。
    つきましては、上位区分(100単位/月)を算定する場合は、以下の「別紙3    協力医療機関に関する届出書」と「各協力医療機関との協定内容がわかる書類(協定書等の写し)」を御提出ください。

対象サービス
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・認知症対応型共同生活介護

提出時期
    1年に1回以上提出してください。
※協力医療機関連携加算(上位区分)を算定する場合、要件を満たす医療機関の情報を市に届出ていない場合は、速やかに届出てください。

(介護予防)小規模多機能型居宅介護及び(介護予防)認知症対応型共同生活介護における短期利用に係る届出について

    (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所、(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所において、短期利用を開始する場合には、下記の要領に基づき、届出を行ってください。

4.介護職員等処遇改善加算等に係る提出書類

令和7年度 計画書・実績報告書について

    令和7年度介護職員等処遇改善加算計画書の米沢市への提出期限は令和7年4月15日です。
    なお、令和6年度実績報告書の米沢市への提出期限は令和7年7月31日の予定です。

令和7年度の様式では、処遇改善加算と補助金が計画書、実績報告書ともに様式が一体化されておりますが、処遇改善加算の様式は市に、補助金の様式は県に提出してください。

令和6年度 計画書・実績報告書について

    令和6年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書(4,5月分)、介護職員等処遇改善加算(6月分)の米沢市への提出期限は令和6年4月15日です。(受付は終了しました。)
    また、実績報告書の提出期限は令和7年7月末日とする予定ですが、山形県の定める提出期限が市の提出期限となりますので、確定次第こちらに掲載します。
    詳しくは「介護保険最新情報vol.1215」を御覧ください。

5.令和6年度介護報酬改定に伴う留意事項

 令和6年度介護報酬改定に伴い、留意いただきたい点を下記にまとめました。

令和6年度介護報酬改定に係るQ&A集

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部高齢福祉課(市役所1階16番窓口)
(事業管理担当、介護認定給付担当、高齢者福祉担当、地域包括支援担当)
〒992-8501 山形県米沢市金池五丁目2番25号
電話:0238-22-5111 ファックス:0238-21-1600
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