騒音・振動に関する各種届出様式

更新日：2024年03月29日

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騒音及び振動に関しては、対象となる施設の種類によって、「騒音規制法（騒音）」・「振動規制法（振動）」・「山形県生活環境の保全等に関する条例（県条例）」のいずれかの様式で提出していただく必要があります。

各種届出様式一覧
様式名 概要 区分 ダウンロード
特定施設設置届出書 特定施設を新たに設置しようとする際に使用する様式です。
（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。		 騒音
特定施設設置届出書 特定施設を新たに設置しようとする際に使用する様式です。
（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。		 振動
特定施設使用届出書 新たに規制区域になった際に使用する様式です。 騒音
特定施設使用届出書 新たに規制区域になった際に使用する様式です。 振動
特定施設設置（使用）届出書

特定施設の新規設置時及び新たに規制区域になった場合に使用する、県条例に基づいた様式です。

（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。

 県条例
特定施設の種類ごとの数変更届出書 特定施設数を届出数の2倍を超えて増やす際に使用する様式です。 騒音
特定施設の種類及び能力ごとの数・特定施設の使用方法の変更届出書 特定施設数を増やす際、特定施設の使用の方法を変更しようとする際に使用する様式です。 振動
特定施設変更届出書 特定施設の種類ごとの数等を変更しようとする際に使用する様式です。 県条例
騒音・振動の防止の方法変更届出書 騒音の防止の方法を変更しようとする際に使用する様式です。 騒音
騒音・振動の防止の方法変更届出書 騒音の防止の方法を変更しようとする際に使用する様式です。 振動
氏名等変更届出書 事業場名や代表者名が変更された際に使用する様式です。 騒音
氏名等変更届出書 事業場名や代表者名が変更された際に使用する様式です。 振動
氏名（名称、住所、所在地）変更届出書 氏名等の変更の際に使用する、県条例に基づいた様式です。 県条例
特定施設使用全廃届出書 設置した特定施設のすべてを廃止する際に使用する様式です。 騒音
特定施設使用全廃届出書 設置した特定施設のすべてを廃止する際に使用する様式です。 振動
特定施設使用全廃届出書 設置した特定施設のすべてを廃止する際に使用する様式です。 県条例
承継届出書 特定工場における地位を継承した際に使用する様式です。 騒音
承継届出書 特定工場における地位を継承した際に使用する様式です。 振動
承継届出書 特定工場における地位を継承した際に使用する様式です。 県条例
特定建設作業実施届出書 特定建設作業を実施しようとする際に使用する様式です。
（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。

騒音
特定建設作業実施届出書 特定建設作業を実施しようとする際に使用する様式です。
（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。		 振動
特定建設作業実施届出書 特定建設作業を実施しようとする際に使用する様式です。
（注意）正本とその写し（添付書類含む）を提出。		 県条例
特定施設事故発生届出書 県条例に定める特定施設で事故が発生した場合に使用する様式です。 県条例

この記事に関するお問い合わせ先

市民環境部環境課（市役所3階2番窓口）
（カーボンニュートラル推進室、環境担当、廃棄物対策担当）
〒992-8501 山形県米沢市金池五丁目2番25号
電話：0238-22-5111 ファックス：0238-22-0498
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