【国保】高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）

高額療養費制度とは同じ月内に支払った保険適用部分の医療費が一定の額を超えた場合に、その超えた額が支給されるものです。

1か月の医療費が高額になると予想される方は、マイナンバーカードの健康保険証（マイナ保険証）を利用すれば、事前に手続きすることなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。限度額適用認定証の事前申請が不要となりますので「マイナ保険証」をぜひご利用ください。

「マイナ保険証」をまだ取得されていない方は「限度額適用認定証」を申請することができます。（限度額適用認定証の申請については以下のページを参照ください。）

令和8年8月の見直しでは、医療保険制度の持続可能性を確保する観点から、低所得者の方の経済的な負担の在り方に配慮しつつ、「多数回該当」の金額を維持し新たに「年間上限」を設けることで長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能を強化しています。

同じ月内に受けた保険診療の自己負担額について、医療機関ごとに21,000円以上になっているもの（※1）を合算して、次の表の自己負担額を超えたとき、その超えた額が支給されるものです。

（※1）医科と歯科、入院と外来は別計算です。ただし、薬局に支払った一部負担金は、処方箋を交付した医療機関分と合算します。

1.医療費が高額になるときは、あらかじめ保険年金課に「限度額適用認定証」の交付を申請してください。この証を医療機関の窓口へ提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

※マイナンバーカードの健康保険証（マイナ保険証）を利用すれば、事前申請をすることなく医療機関ごとの限度額を超える支払いが免除されます。

2.過去12か月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。

 （※2）基礎控除後の所得とは、国保加入者の所得から住民税の基礎控除額を差し引いた金額です。

3.適用区分「オ」で過去12か月間の入院日数が90日を超える場合は、翌月初日から食事代が減額になる「長期該当」認定証の発行ができます。ただし、入院日数は適用区分「オ」の認定を受けている期間のみ数えます。「長期該当」認定証の発行は、再度申請が必要となりますので、入院日数が90日を超えていることが確認できる領収書を御準備のうえ、速やかにお手続きください。

「長期該当」となった場合は、マイナ保険証を利用している人も申請が必要です。

同じ月内に受けた保険診療の自己負担額が次の表の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額が支給されるものです。次の順に限度額を適用します。

（1）個人ごとの限度額適用【外来のみ】

外来の一部負担金を個人ごとに全て合計し「外来」の限度額を超えた額が支給されます。

（2）世帯ごとの限度額適用

国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳から74歳までの方の入院と外来の自己負担額（外来の高額療養費を差し引いた金額）を合計し、「外来+入院」の限度額を超えた額が支給されます。

1.「現役並み1」・「現役並み2」・「低所得1」・「低所得2」に該当する方で、医療費が高額になるときは、保険年金課に「限度額適用認定証」の交付を申請してください。この証を医療機関の窓口へ提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

※マイナンバーカードの健康保険証（マイナ保険証）を利用すれば、事前申請をすることなく医療機関ごとの限度額を超える支払いが免除されます。

2.過去12か月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。

3.75歳到達月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

4.適用区分「低所得2」で過去12か月間の入院日数が90日を超える場合は、翌月初日から食事代が減額になる「長期該当」認定証の発行ができます。ただし、入院日数は適用区分「低所得2」の認定を受けている期間のみ数えます。「長期該当」認定証の発行は、再度申請が必要となりますので、入院日数が90日を超えていることが確認できる領収書を御準備のうえ、速やかにお手続きください。

「長期該当」となった場合は、マイナ保険証を利用している人も申請が必要です。

• 国民健康保険被保険者のみで計算します。
• 保険診療分だけが対象です。食事代・保険外診療（予防接種等）は対象外です。
• 療養費（コルセット代等）の一部負担金相当額も、高額療養費の合算対象となります。
• 申請できる期間は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。
• 適用区分の判定は「月の初日における世帯の状況」により判断します。
• 1月から7月診療分は前々年、8月から12月診療分は前年の所得金額で判定します。

【70歳未満の方】と【70歳から74歳までの方】が同じ世帯の場合

国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳未満の方（ただし、3割または2割相当額が21,000円以上のものに限る）の自己負担額と、70歳から74歳までの方の自己負担額を合計し、（表1）の「自己負担限度額」を超えた額が支給されます。

医療費の自己負担額（※3）が積み上がっても、年間（8/1～翌年7/31まで）の上限額を超えた場合、その超えた額が支給されます。

（※3）月間の高額療養費の支給額を差し引いた金額

以下の方はこれまでよりも医療費負担が軽くなる場合があります。

• これまで「多数回該当」に該当しなかった方
• 自己負担限度額の見直しにより、「多数回該当」の対象から外れる方
• 毎月高額療養費を利用している方
• 極めて高額な医療を受けた方

70歳から74歳までの国民健康保険加入者のうち、所得区分が一般または低所得に該当する方で1年間（8/1～翌年7/31まで）の外来診療にかかる医療費の自己負担額（※4）の合計が年間上限額を超えた場合、その超えた額が支給されるものです。

（※4）月間の高額療養費の支給額を差し引いた金額

計算期間（※5）中に、他の医療保険から米沢市国民健康保険に加入された方は、自己負担額の総額が把握できないため、支給対象であっても申請書が送付されない場合があります。

計算期間（※5）中に医療保険に異動があった方は、支給対象かどうかを事前に確認できませんので、基準日（7/31）時点の医療保険者へお問合わせください。

（※5）外来年間合算の計算期間（8/1～翌年7/31まで）

高額療養費の支給対象世帯には、「支給申請のお知らせ」をお送りしています。次のものを準備の上、郵送又は窓口で申請してください。

• 該当者の資格確認書等
• 世帯主名義の金融機関口座通帳（または振込口座のわかる書類）
• 届出人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）

なお、高額療養費（外来年間合算含む）は申請の簡素化ができるようになりました。詳細は以下のページを参照ください。