重粒子線がん治療費を助成します

山形大学医学部附属病院の重粒子線治療を受けた方の経済的負担を軽減するため、治療費の助成を行います。
公的医療保険が適用とならない「先進医療」として認められた重粒子線治療が助成の対象となります。

次のいずれにも該当する方

• 山形大学医学部附属病院で重粒子線治療を受けた方
• 重粒子線治療の照射治療開始日の1年以上前かに住所を有する方
• 米沢市の市税等に滞納がない方
• 世帯の課税総所得が600万円以下の方
  （例）
  申請者(患者)300万円＋妻300万円＝計600万円 ⇒ 助成対象
  申請者(患者)200万円＋妻200万円＋息子400万円＝計800万円 ⇒ 助成対象外

山形大学医学部附属病院で受けた重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療

（注意）
下記の公的医療保険の対象となるがん治療（高額療養費制度の適用あり）は助成の対象となりませんのでご注意ください。

• 前立腺がん
• 頭頸部腫瘍
• 肝細胞がん（4cm以上）^※
• 肝内胆管がん^※
• 骨軟部腫瘍^※
• 大腸がん術後局所再発^※
• 膵臓がん^※
• 子宮頸部腺がん^※
• 肺がん（1～2A期）^※
• 子宮頸部扁平上皮がん（長径6cm以上）^※
• 婦人科領域悪性黒色腫^※

※手術による根治的な治療法が困難であるものに限る

照射費用（314万円）から、先進医療特約保険の給付金等を差し引いた額を対象とし、62万8千円を限度として助成します。

申請書と添付書類をご用意のうえ、健康課窓口に申請してください。

提出書類の確認にご利用ください。

• 1.重粒子線治療に係る照射治療を受けている又は受けたことを証明する書類
• 2.重粒子線治療に係る照射治療の支払いを証明する書類
• 3.先進医療特約保険等の給付を証明する書類（給付を受けた場合のみ）
• 4.本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカード等）の写し
• 5.本市に納付すべき市税に未納がないことを証明する書類
   （注意）米沢市役所2階 納税課1番窓口で取得できます。申請書の様式は下記リンク「各種税証明」からダウンロードできます。
• 6.誓約書兼個人情報の取得に関する同意書
• 7.住民基本台帳上、同一世帯に属する者の全員の前年（前年の所得及び課税情報がない者にあっては前々年）の所得及び課税を証明する書類
   （注意）米沢市役所2階 税務課2番窓口で取得できます。収入のある方（アルバイト含む）全員の証明書をご用意ください。
   申請書の様式は下記リンク「各種税証明」からダウンロードできます。
• 8.助成金を振込む口座の通帳の写し
  （代理申請の場合は以下も添付すること）
• 10.委任状
• 11.代理人の本人確認書類（運転免許証、保険証、マイナンバーカード等）の写し

治療費を支払った日から起算して6ヶ月以内

〒992-0059 米沢市西大通一丁目5番60号
すこやかセンター内
米沢市健康福祉部健康課健康企画担当