交通事故などにより病院で治療を受ける方へ（届出に必要な書類）

米沢市国民健康保険に加入している方が、交通事故などの第三者（加害者）の行為が原因で負傷したり病気になったりした場合は、原則として米沢市国民健康保険を使うことはできません（本来、医療費については第三者（加害者）が負担します。）。

例外的に米沢市国民健康保険を使って治療を受けることができる場合がありますが、その際は下記担当への届出が必要です。
その場合、医療費についてはいったん米沢市国民健康保険が立て替え、あとで第三者（加害者）に請求します。

なお、第三者（加害者）がいない自損行為（自損事故や自殺未遂など）の場合でも、米沢市国民健康保険を使う場合は届出が必要です。

※後期高齢者医療制度の対象者についても、届出が必要です。届出に必要な書類は米沢市国民健康保険に加入している方と同じですので、以下の「届出に必要な書類」をご確認ください。

国民健康保険法第64条（損害賠償請求権）
国民健康保険法施行規則第32条の6（届出）

・第三者（加害者）の行為による場合

1.第三者行為等による受傷通報（※1）(PDFファイル:3.3MB)

2.第三者行為による傷病届(Excelファイル:89.9KB)

3.事故発生状況報告書(Excelファイル:33KB)

4.同意書(Excelファイル:13.8KB)

5.人身事故証明書入手不能理由書（※2）(Excelファイル:33.4KB)

6.交通事故証明書（原本）

7.示談書（成立している場合）

書類一括ダウンロード(圧縮ファイル:2MB)

・自損行為による場合

第三者行為等による受傷通報（※1）(PDFファイル:3.3MB)

印刷する際は、A4（白）の用紙に印刷してください。

（※1）詳しくは、以下の「第三者行為等による受傷通報」をご確認ください。

（※2）人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった場合のみ提出が必要です。印刷する際は、長辺とじで両面印刷してください。

米沢市では、第三者行為等による受傷があった場合、受傷通報の提出を求めることがあります。【同一様式で3枚必要】

【様式】第三者行為等による受傷通報（※1）(PDFファイル:3.3MB)

提出時の注意点

・医療機関で確認後、提出してください。

・同一様式のため1枚目のコピーでも可能。

受付後の受傷通報の保管

1枚目…米沢市で保管

2枚目…本人保管

3枚目…医療機関で保管（医療機関で不要の場合は本人保管）

• 犯罪行為や故意の事故
• 自傷行為などの故意による病気やけが
• 飲酒運転や無免許運転等による事故
• 労災保険の対象となる仕事上の病気やけが（雇用者が負担すべきもの）

加害者との間で示談が成立すると、示談の取り決めが優先されるため、米沢市国民健康保険が立て替えた医療費を加害者に請求できなくなることがあります。
この場合、被害者である被保険者の方に請求することとなりますので、ご注意ください。

【保険給付担当】