別記様式第6号（第6条関係）

記入例

日付訂正不可のため、鉛筆でご記入ください。

委  任  状

令和    年    月    日

住所  〒●●●－●●●●
　　　　　　　　　　　　　米沢市●町●-●
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－●●●号室

印

委任者氏名　　米沢　太郎

請求書に押印のものと同じ印

私は、下記の者に米沢市結婚新生活支援事業費補助金の受領に関する権限を委任します。

記

住所  〒●●●－●●●●
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　米沢市●町●-●
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－●●●号室

印

受任者氏名　　　米沢　花子
受任者氏名

委任者の印と異なる印