別記様式第5号

委  任  状

令和    年    月    日

住所  〒

委任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

私は、下記の者に米沢市結婚新生活支援事業費補助金の受領に関する権限を委任します。

記

住所  〒

受任者氏名　　    　　　　　　　　　　　㊞