申請年月日　　令和　　年　　月　　日
米沢市長　あて
固定資産税・都市計画税減免申請書

申請者　　住所  　　　　　　　　　　　　　　　　　
（納税義務者）　　　　　 氏名  　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号（法人番号） 　　　　　　　　　　　　　　　　　
※亡くなられた方の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

米沢市市税条例第76条第2項の規定により申請します。
課税年度	　　　　　　　年度	宛名コード		
土地	所在地（大字・地番）	地目	地積（㎡）	価格（評価額）	

					
家屋
	所在地（大字・地番）	家屋番号	種類	構造	床面積（㎡）	価格（評価額）	

							
償却資産	所在地（大字・地番）	種類	数量	価格（評価額）	

公私の扶助
の状況	生活保護法に基づくもの	福祉事務所認印	私的扶助
仕送り等	
	生扶　医療　住宅　教育　一時（　　　）
開始年月日　　　　年　　　月　　　日			
減免を受けようとする事由　※減免事由を証明できるものを添付してください。
１　□貧困により生活のため公私の扶助を受ける者の所有する固定資産
　　（別紙生活保護受給証明書添付又は社会福祉事務所の印を押印）
２　□公益のために直接専用する固定資産（有料で使用するものを除く）
３　□災害により、著しく価値を減じた固定資産（被害の状況を証する書類を添付）
４　□前3項目に掲げるほか、特別の事由のある者の所有する固定資産（欄に詳細記載）
　　（特別な事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※減免事由が消滅した場合は、直ちに申告してください
処理欄※記入不要	
適用　　　　期から	□入力　□確認	固定資産税　　　　　　　　　円
都市計画税　　　　　　　　　円