様式第２号の３（第７条関係）　　　　　　　　　　　　（日本産業規格A4）
（その他）
暴力団排除に関する誓約書
 □ 私　　□ 当社　　は、
１　下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。
２　下記の該当の有無を確認するために、米沢市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿等が山形県米沢警察署に提供されることについて同意します。
３　暴力団の不当な要求には応じません。また、不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報するとともに、米沢市に報告します。
４　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
○　役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が、米沢市暴力団排除条例（以下「条例」という。）第２条第３号に規定する暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）であること。
○　暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。
○　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしていること。
○　役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
○　役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。

米沢市長　あて
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞