様式第4号(第7条関係)
(日本産業規格A4)
年　　月　　日　

　米沢市長　あて
報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅状況報告書

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第12条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、米沢市長期優良住宅建築等計画の認定等に関する要綱第7条第2項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　第　　　　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　年　　　月　　　日
3　認定に係る住宅の位置

4　認定計画実施者の氏名

5　建築又は維持保全の内容
　	

※　市町村受付欄	　※　備考欄	
年　　月　　日	　	
第　　　　　号		
係員印		
注意事項1　※印欄は記入しないでください。
　　　　2　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。