様式第1号(第5条関係)
(日本産業規格A4)
年　　月　　日　
　米沢市長　　　　あて
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

取り下げ届

　長期優良住宅建築等計画の認定の申請を取り下げるので、米沢市長期優良住宅建築等計画の認定等に関する要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

1　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日
2　確認の特例の有無(長期優良住宅の普及の促進に関する法律第6条第2項に基づく申し出)
　　　　　　　有　　　無
3　申請に係る住宅の位置

4　取り下げ理由

※　市町村受付欄	　※　備考欄	
年　　月　　日	　	
第　　　　　号		
係員印		
注意事項　1　※印欄は記入しないでください。
　　　　　2　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。