要綱第６条関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(日本工業規格Ａ４）

米沢市木質バイオマス燃焼機器設置事業計画書

申　請　者	氏名	(フリガナ)	℡		
					
	住所	〒	
設置区分
※木質ﾊﾞｲｵﾏｽ燃焼機器の更新は対象外	・ 住宅　　・ 事業所　　・ 農業用施設
・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	・ 新設　　・ 増設　　・ その他（　　　　　　　　　）	
木質ﾊﾞｲｵﾏｽ燃焼機器の種類	・ ペレットストーブ　 ・ 薪ストーブ
・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
木質ﾊﾞｲｵﾏｽ燃焼機器の設置場所	米沢市	
木質ﾊﾞｲｵﾏｽ燃焼機器の規格	メーカー：
製品名：	
購入先
（販売代理店名）	所在地及び社名
℡	
設置業者	所在地及び社名
℡	
補助対象経費及び補助金の積算	補助対象経費	円×１/６＝　　　　　　　　　円
(↑消費税抜き)　　　　　　　　　　 (↑千円未満切捨て)	
	補助金
申請額	※限度額
ペレットストーブ：　６０，０００円
薪ストーブ：１００，０００円	円	
設置予定
年月日	(着工) 令和　　年　　月　　日～（完了）令和　　年　　月　　日	

摘　　　要

添付資料（１）設置経費の内訳が明記されている見積書の写し
（２）設備の形状、規格等を説明する資料（カタログ等）
（３）設置予定場所の地図及び写真（新築の場合平面図等）
（４）納税証明書（最新のもの）
（５）木質バイオマス燃焼機器の使用方法に係る確認書