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地域医療

給水装置（排水設備）異動届

（令和3年4月1日更新）

給水装置の使用者の異動、所有者の異動、再開栓、中止、廃止の手続きを行う場合は、上下水道部発行の用紙または下記の用紙をダウンロードしてお使いください。
なお、ご不明な点がある場合は上下水道部料金窓口・水道センターにお問い合わせください。

給水装置（排水設備）異動届【Excel/0.25MB】【PDF/0.64MB】

詳しい記入方法等については、各種手続きのページをご覧ください。

給水装置工事関連

（令和5年4月1日更新）

指定給水装置工事事業者が使用する書類です。

分岐引用等使用同意書【Excel】

給水装置工事使用材料確認届【Excel】

給水装置工事（外線・中間・竣工）検査申請書【Excel】

給水装置工事申込取消届【Excel】
給水申込書兼給水装置使用開始届【Excel】
給水装置工事申込書兼承認申請書【Excel】※3枚目は90kgの上質紙を使用してください

排水設備工事関連

（令和4年1月31日更新）

指定下水道工事店が使用する書類です。

排水設備計画確認申請書【Excel】
排水設備等工事完成届【Excel】
排水設備平面図【Excel】
排水設備縦断面図【Excel】
排水設備工事費内訳書【Excel】

水道使用水量軽減申請書

（令和3年4月1日更新）

漏水の状況によっては水道使用水道量及び排除汚水量（下水道）が軽減となる場合に使用する書類です。
詳しくは、上下水道部料金窓口・水道センターにお問い合わせください。
水道使用料軽減申請書兼公共下水道使用料等減免申請書【Excel/0.06MB】【PDF/0.29MB】

冬期検針申請書

（令和3年4月1日更新）

冬期間のメーター検針を希望される方は、下記の用紙をダウンロードしてお使いください。
ただし、メーター検針ができるように事前に除排雪されていることが条件になります。
なお、ご不明な点がある場合は上下水道部料金窓口・水道センターにお問い合わせください。
　

冬期間のメーター検針申請書【Excel/0.03MB】【PDF/0.08MB】

以前に申請済みの方は、本年度も継続します。

簡易専用水道関連

（令和3年4月1日更新）

簡易専用水道（受水槽の有効容量が10m3を超えるもの）の設置者が使用する書類です。

・簡易専用水道設置届書【Word】
・簡易専用水道構造等変更届書【Word】
・簡易専用水道（休止・廃止）届出書【Word】
・簡易専用水道水質事故、給水停止等報告書【Word】
・簡易専用水道設置届出書（添書）【Word】

指定事業者関連

（令和3年6月10日更新）

指定事業者の申請をしたい方は、下記の用紙をダウンロードしてお使いください。
なお、ご不明な点がある場合は上下水道部業務課総務係にお問い合わせください。
　
1 指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第1号）【Excel/0.04MB】
（表面・裏面ありますので、両面印刷してお使いください）
　
2 機械器具調書（別表）【Exel/0.03MB】
（切断用・加工用・接合用の機械器具、水圧テストポンプ）
　
3 誓約書（様式第2号）【Excel/0.03MB】
　
4 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書【Exel/0.03MB】

上記の様式等のほかに添付するもの
・給水装置工事主任技術者免状の写し
・給水装置工事主任技術者証の写し（持っている方のみ）
・定款（又は寄付行為）及び登記簿謄本の写し（法人）
・住民票の写し又は外国人登録証明書の写し（個人）
・事業所所在地で指定事業者の許可を受けている場合は、その許可証の写し

登録内容（指定事項）に変更があった場合

登録内容（指定事項）に変更があった場合は、下記の用紙をダウンロードしてお使いください。
なお、ご不明な点がある場合は上下水道部業務課総務担当にお問い合わせください。
　
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第4号）【Excel/0.02MB】
（登記簿謄本等の変更内容が確認できるものを添付してください。代表者変更の場合は誓約書も必要です。）